Μητρική Θνησιμότητα: Δυστυχώς Υπάρχει, Ευτυχώς Είναι Σπάνια. Δράσεις, Προτάσεις & Λύσεις

Δεκέμβριος 3, 2018

Γράφω σήμερα, Δευτέρα 3/12/18, για αυτό το θέμα, διότι βρέθηκα Κυριακή πρωί και Κυριακή βράδυ στο μαιευτήριο με δύο περιπτώσεις εκλαμψίας (υπέρταση της κύησης) που ευτυχώς εξελίχθηκαν καλά…

Και στις δύο περιπτώσεις οι έγκυες είχαν συστηματική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και έπαιρναν ειδική θεραπεία σε συνεργασία με καρδιολόγο, όπως επίσης είχε γίνει έλεγχος με καρδιοτοκογράφημα, Doppler και ειδικές αιματολογικές εξετάσεις την προηγούμενη μέρα Σάββατο 1/12/18 και ήταν φυσιολογικές. Παρόλα αυτά, είχε γίνει προσεκτική ενημέρωση και ευαισθητοποίηση των εγκύων και του περιβάλλοντος για την κλινική εικόνα και το αιφνίδιο της εξέλιξης, και έτσι εντοπίστηκε έγκαιρα η συμπτωματολογία πράγμα που οδήγησε σε άμεση αντιμετώπιση…

Επειδή κανείς δεν τολμάει να ανοίξει τη συζήτηση, αυτό δεν σημαίνει ότι είναι ανύπαρκτη η σπανιότατη πιθανότητα θνησιμότητας ως επιπλοκή της εγκυμοσύνης, της γέννας ή της λοχείας. Αφορά κυρίως τις γυναίκες που χαρακτηρίζονται υψηλού κινδύνου, υπερήλικες, παχύσαρκες, διαβητικές, με αιματολογικά προβλήματα, αγγειολογικά προβλήματα, υπέρταση, αυτοάνοσα νοσήματα κλπ.

Οι περισσότεροι θεωρούν δεδομένο ότι η διαδικασία της εγκυμοσύνης και της γέννας θα είναι μια ασφαλής εμπειρία που θα έχει ως αποτέλεσμα μια υγιή μητέρα και ένα υγιές μωρό. Το γεγονός αυτό είναι καταρχήν θετικό, καθώς αποδεικνύει την εμπιστοσύνη του μέσου Έλληνα στις υποδομές υγείας και το ιατρικό/νοσοκομειακό προσωπικό. Ωστόσο, δεν θα πρέπει να εφησυχάζουμε παραβλέποντας τα πρόσφατα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας που αναφέρουν ότι κάθε μέρα στον κόσμο, χάνονται περίπου 830 γυναίκες από αιτίες που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και τον τοκετό.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συζήτηση για την αυξανόμενη μητρική θνησιμότητα έχει ήδη ανοίξει, καθώς αποτελεί μια σημαντική ανησυχία για τις εγκύους γυναίκες και τις οικογένειές τους.

Ενδεικτικά αναφέρω ότι οι γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι πιο πιθανό να χάσουν τη ζωή τους από αιτίες που σχετίζονται με τοκετό ή εγκυμοσύνη από ό,τι οι γυναίκες σε οποιαδήποτε άλλη χώρα υψηλού κατά κεφαλήν εισοδήματος. Η αύξηση της μητρικής θνησιμότητας είναι μια τραγωδία και, μολονότι πολλαπλοί παράγοντες συμβάλλουν στον κίνδυνο της μητρικής θνησιμότητας, οι κρατικοί φορείς έχουν εντοπίσει τους παράγοντες που μπορούν να προληφθούν περισσότερο. Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ορίζουν ως θνησιμότητα που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη «αν συμβεί σε μια γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή εντός ενός έτους από την ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης, από μια επιπλοκή εγκυμοσύνης, μια αλυσίδα γεγονότων που ξεκίνησε από την εγκυμοσύνη ή την επιδείνωση μιας μη σχετιζόμενης κατάστασης από τις φυσιολογικές επιδράσεις της εγκυμοσύνης».

Οι τρεις τύποι επιπλοκών που αναγνωρίζονται ως οι πιο συνηθισμένοι και μπορούν να προληφθούν είναι η αιμορραγία μετά τον τοκετό, η σοβαρή υπέρταση και φλεβική θρομβοεμβολή.

Πώς μπορεί λοιπόν η ιατρική κοινότητα και το ανθρώπινο δυναμικό των υποδομών υγείας συνολικά, να αντιστρέψει αυτή την σπάνια, αλλά καταστροφική στατιστική της θνησιμότητας που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη; Συνιστούμε τέσσερις ενέργειες που μπορούν να υιοθετηθούν από κάθε νοσοκομείο που παρέχει μαιευτική φροντίδα, ανεξάρτητα από το μέγεθός του.

Πρώτον, κορυφαία κατεύθυνση θα παραμένει η βασική Ιπποκράτειος φιλοσοφία «Του θεραπεύειν κάλλιον το προλαμβάνειν». Οι μαιευτικής κλινικές οφείλουν και μπορούν να εστιάσουν και να εντείνουν την προσοχή τους στην πρόληψη, την έγκαιρη διάγνωση και την άμεση και οργανωμένη αντιμετώπιση των μαιευτικών επιπλοκών και ιδιαίτερα αυτών που εμπεριέχουν κινδύνους θνησιμότητας. Κρίνεται απαραίτητη η κατάρτιση και εφαρμογή βέλτιστων πρακτικών που προάγουν την ασφάλεια στον τομέα της μητρικής φροντίδας, που βοηθούν τους γυναικολόγους και τους εμπλεκόμενους κλινικούς ιατρούς, την μαιευτική ομάδα, αλλά και αναπτύσσουν τις υποδομές που διαχειρίζονται τη φροντίδα των εγκύων γυναικών υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων και εκείνων με τις τρεις πιο κοινές επιπλοκές που προανέφερα. Η υιοθέτηση αυτών των βέλτιστων πρακτικών προτείνεται σε όλες τις μονάδες μητρικής και μαιευτικής φροντίδας.

Οι «δέσμες» των βέλτιστων πρακτικών μπορούν να περιλαμβάνουν πρωτόκολλα ετοιμότητας, αναγνώρισης, απόκρισης και αναφοράς. Στο πλαίσιο της ετοιμότητας των εγκαταστάσεων, τα πρωτόκολλα μπορούν να προσαρμοστούν για μια συγκεκριμένη μονάδα, να δημοσιεύονται, να ελέγχονται τακτικά και να καθίστανται προσβάσιμα σε όλους τους κλινικούς ιατρούς. Παρότι η διοίκηση διαφέρει από μαιευτήριο σε μαιευτήριο, κάθε μονάδα οφείλει να έχει πλήρη οργάνωση ετοιμότητας διότι μπορεί να υποχρεωθεί και να κληθεί να αποδείξει την ετοιμότητα αυτή για την αντιμετώπιση καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε βάση 365/7/24.

Δεύτερον, σε όλα τα νοσοκομεία μπορούν και πρέπει να εφαρμοσθούν διεπιστημονικές συναντήσεις προσωπικού ή συσκέψεις για να αξιολογήσουν και να αναθεωρήσουν τους παράγοντες κινδύνου κάθε μεμονωμένης περίπτωσης ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του καθορισμού του επιπέδου κινδύνου σε περιπτώσεις αιμορραγίας. Σε περιπτώσεις κλινικών ολιγομελούς προσωπικού και περιορισμένων πόρων είναι σημαντικό το μαιευτικό, αναισθησιολογικό και νοσηλευτικό προσωπικό να ακολουθεί ένα κοινό μοντέλο αναφορικά με τις εγκύους υψηλού κινδύνου και να γνωρίζει πώς οι ανάγκες αυτών των ασθενών, λόγω των επιπέδων κινδύνου τους, μπορούν να καλυφθούν στο πλαίσιο των  αναγκών όλων των άλλων νοσηλευομένων ασθενών.

Μπορούν να πραγματοποιούνται συσκέψεις με το γυναικολόγο, τους αναισθησιολόγους και τους νοσηλευτές για όλες τις εγκύους που υποβάλλονται σε εκούσιες ή μη επεμβατικές καισαρικές τομές για να αναπτύσσεται μια κοινή κατανόηση του περιστατικού και της διαδικασίας και να διευκρινίζονται οι όποιοι πρόσθετοι πόροι μπορεί να χρειαστούν για τη χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση απροσδόκητης επιπλοκής.

Οι ανησυχίες που εντοπίζονται σχετικά με την ασφάλεια θα πρέπει να κοινοποιούνται στην ασθενή και θα πρέπει να της δοθεί η ευκαιρία να εκφράσει τις δικές της ανησυχίες, καθώς και της οικογένειάς της.

Τρίτον, το προσωπικό στις αίθουσες τοκετών πρέπει σε τακτά χρονικά διαστήματα να μπορεί να κάνει ασκήσεις προσομοίωσης για να εκπαιδεύεται στην αντιμετώπιση ειδικών μαιευτικών καταστάσεων έκτακτης ανάγκης. Αυτές οι επιτόπιες ασκήσεις προσομοίωσης από μόνες τους αποδεικνύουν την χρησιμότητα και την κρισιμότητα τους, ώστε οι εμπλεκόμενοι κλινικοί ιατροί και τα μέλη του προσωπικού αλλά και οι υποστηρικτικές εργαστηριακές ειδικότητες να συγχρονιστούν για να είναι αποτελεσματική η αντιμετώπιση. Σημαντική είναι η πρόσβαση και η ανταπόκριση στην «εφοδιαστική αλυσίδα» που εμπλέκεται σε τέτοιες καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, π.χ. πόσος καιρός απαιτείται για την πρόσβαση στην τράπεζα αίματος ή πού θα βρούμε σπάνια χρησιμοποιούμενα φάρμακα και συσκευές για να στείλουμε εξετάσεις και να ξεκινήσουμε την αντιμετώπιση μιας αιμορραγίας. Οι προσομοιώσεις επιτρέπουν στο προσωπικό να αναθεωρεί το υπάρχον πρωτόκολλο που έχει υιοθετηθεί από τη διοίκηση. Επειδή τα σοβαρά περιστατικά που σχετίζονται με τη μητρότητα είναι σπάνια και συχνά απρόβλεπτα, και επειδή τα μέλη μιας μαιευτικής ομάδας μπορεί να μην γνωρίζουν ο ένας τον άλλο, είναι σημαντικό να εκπαιδεύονται για συμβάντα χαμηλής πιθανότητας, αλλά υψηλού κινδύνου – όπως ακριβώς οι πιλότοι σε προσομοιωτές πτήσης για έκτακτες συνθήκες.

Τέταρτον, τα μικρά νοσοκομεία μπορούν να αναπτύσσουν διασύνδεση με μεγαλύτερες κλινικές όπου θα μπορούν να μεταφέρουν εγκύους όταν χρειάζονται υψηλότερα επίπεδα φροντίδας. Αυτές οι διασυνδέσεις μπορούν να ενεργοποιηθούν από νοσοκομεία χαμηλότερων πόρων για άμεση διαβούλευση σε περίπτωση μαιευτικών περιστατικών έκτακτης ανάγκης, που οι ανάγκες περίθαλψης υπερβαίνουν τους πόρους τους. Αυτός ο τύπος επικοινωνίας μπορεί να παρέχει υποστήριξη με έμπειρους κλινικούς ιατρούς σε δύσκολες καταστάσεις αν απαιτείται, ακόμα και όταν η μεταφορά σε νοσοκομείο που προσφέρει φροντίδα υψηλότερου επιπέδου έχει ήδη δρομολογηθεί.

Ο κύριος στόχος όλων μας είναι να βελτιωθεί η ανταπόκριση σε έκτακτες περιπτώσεις επιδείνωσης της κλινικής κατάστασης των εγκύων, των επιτόκων και των λεχωίδων, δηλαδή πριν, κατά ή μετά τον τοκετό και να εξασφαλισθεί ότι όλοι οι κλινικοί ιατροί και οι μαιευτικές εγκαταστάσεις παρέχουν φροντίδα υψηλής ποιότητας. Η δημιουργία μιας νοοτροπίας ασφάλειας σε όλες τις μαιευτικές εγκαταστάσεις και η παροχή ενός περιβάλλοντος επικεντρωμένου στην μητέρα, είναι ένα κρίσιμο καθήκον που απαιτεί ισχυρή διοικητική και κλινική ηγεσία, επαρκείς πόρους για την κατάρτιση του ανθρωπίνου δυναμικού και ένα σύστημα ελέγχου ποιότητας, που καθιστά την μαιευτική ομάδα οργανωμένη, ευέλικτη, αποτελεσματική, υπεύθυνη και αποφασιστική για ενδεχόμενες αλλαγές του συστήματος. Στην πατρίδα μας λόγω της ιδιαίτερης γεωγραφικής διασποράς θα πρέπει να καλλιεργήσουμε μια νέα κουλτούρα. Η ηγεσία των μεγάλων νοσοκομείων -δημοσίων και ιδιωτικών- θα πρέπει να δημιουργήσει ένα όραμα για αλλαγή, δημιουργώντας σχέσεις συνεργασίας με τα μικρά νοσοκομεία ή μικρές κλινικές και υγειονομικές μονάδες με δυσκολίες πρόσβασης, ιδιαίτερα από νησιά, αναπτύσσοντας τεχνολογίες τηλεϊατρικής. Η πολιτεία στα δημόσια νοσοκομεία και η διοίκηση της κάθε ιδιωτικής κλινικής μπορεί και πρέπει να παρέχει πόρους στο προσωπικό για να εφαρμόσει την ομαδική εκπαίδευση και να κάνει προσομοιώσεις για να εξασκήσει τις δεξιότητές τους και να επιβεβαιώσει ότι είναι διαθέσιμοι οι αναγκαίοι πόροι για έκτακτες ανάγκες. Εκτός όμως από τις διοικήσεις όλων των νοσοκομείων και κλινικών που έχουν μαιευτικό τμήμα, όλοι οι ασκούντες μαιευτική -δηλαδή γυναικολόγοι και μαίες- οφείλουμε να είμαστε οργανωμένοι και έτοιμοι με τους συνεργάτες μας για να προλάβουμε, ή εν ανάγκη να αντιμετωπίσουμε, αυτές τις επικίνδυνες επιπλοκές. Μόνο τότε θα μπορέσουμε να περιορίσουμε την μητρική θνησιμότητα από παράγοντες που μπορούν να προληφθούν.

Αλέξανδρος Δ. Τζεφεράκος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος
Επιστημονικός Διευθυντής στην
«ΜΟΝΑΔΑ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΡΕΑ»
Μαιευτήριο «ΡΕΑ»

Send this to a friend